Пер. с англ. Н. Д. Фирсова

IV. Эволюция лечения рака: Хирургия

Древние терапевты и хирурги знали, что рак часто возвращается после того, как опухоль была удалена хирургом. Римский врач Цельс писал: «После удаления, несмотря на то, что сформировался шрам, болезнь вернулась».

Греческий врач II века Гален написал книги, которые дошли до нас из глубины веков и благодаря которым более тысячи лет он считался высшим медицинским авторитетом. Рак Гален рассматривал в целом так же, как Гиппократ, считая пациентов с подобным диагнозом неизлечимыми. Его взгляды формировали подход к лечению рака на протяжении веков.

Несмотря на достижения и процветание медицины в некоторых древних цивилизациях, прогресс в лечении рака был незначительным. Подход к раку по большей части был гиппократическим (или галеническим). В какой-то мере вера в то, что рак неизлечим, сохраняется даже в XXI веке, и она обусловливает страх людей перед этой болезнью. Некоторые и сегодня считают, что рак невозможно вылечить, и потому откладывают визит к врачу до тех пор, пока не становится слишком поздно для оптимальной терапии.

Лечение рака проходило медленный процесс развития. Древние полагали, что после того, как рак распространился в организме, эффективного лечения не существует, и вмешательство может причинить больше вреда, чем отсутствие помощи вообще. Гален писал о хирургии рака молочной железы, что опухоль можно полностью удалить лишь на ранней стадии. Хирургия тогда была очень примитивной, операции проводились с большим количеством осложнений, включая обширную потерю крови. Только в XIX и начале XX века произошел значительный прорыв, как в общей хирургии, так и в хирургии рака.

Перед открытием анестезии уже существовали отличные хирурги – Джон Хантер, Эстли Купер и Джон Уоррен достигли огромных успехов в проведении быстрых и точных операций. Но когда в 1846 году стала доступной анестезия, дело стало продвигаться так быстро, что следующие сто лет получили название века хирургии. Трех хирургов особо выделяют за вклад в искусство и науку хирургии рака: Бильрот в Германии, Хендли в Лондоне и Холстед в Балтиморе. Они создали операции по поводу рака, ставшие классическими, в ходе которых удалялась вся опухоль вместе с близлежащими лимфатическими узлами.

Уильям Стюарт Холстед, профессор хирургии Университета Джона Хопкинса, в последнем десятилетии XIX века разработал радикальную мастэктомию. Частично его труд основывался на работе У. Сэмпсона Хендли, лондонского хирурга, считавшего, что рак распространяется из первоначальной опухоли из-за вмешательства (общая концепция радикальной мастэктомии может быть прослежена вплоть до немецкого врача Лоренца Хайстера, описавшего свои идеи по поводу мастэктомии и лампэктомии в книге Chirurgie, опубликованной в 1719 году).

Холстед не верил, что раковые опухоли обычно распространяются с током крови: «Хотя такое, несомненно, случается, я не уверен, что метастазы, которые я наблюдал при раке молочной железы, распространялись именно по кровеносным сосудам».

Он считал, что адекватно проведенное хирургическое удаление рака излечивает его, а если позже рак появляется в другом месте, его следует рассматривать как новый процесс. Эта вера привела его к созданию радикальной мастэктомии как метода лечения рака молочной железы, ставшей основой хирургии рака почти на столетие. Затем, в 1970-х годах клинические испытания показали, что в большинстве случаев рака молочной железы менее обширное вмешательство может быть столь же эффективным, как и радикальное. Сегодня радикальная мастэктомия почти не применяется, а модифицированная радикальная мастэктомия выполняется реже. У большинства женщин с раком молочной железы в настоящее время удаляют лишь первичную опухоль (лампэктомия), а затем проводят лучевую терапию. 

Пока Холстед и Хэндли разрабатывали свои радикальные операции, другой хирург задался вопросом: «Что именно определяет то, какие органы пострадают при распространении рака?» Английский хирург Стивен Педжет пришел к выводу, что раковые клетки распространяются с током крови по всему организму, но прорастают лишь в определенных органах. Он провел блестящую аналогию между раковыми метастазами и семенами, которые «разносятся во всех направлениях, но могут жить и расти, только если попадают на благоприятную почву».

Вывод Педжета о том, что клетки первичной опухоли распространяются через кровоток по всем органам, но могут расти только в некоторых из них, стал точной и очень сложной гипотезой, которая подтвердилась методами клеточной и молекулярной биологии почти через сто лет. Такое понимание метастазов стало ключевым элементом в осознании ограничений хирургии рака. В конечном итоге это позволило врачам разработать системные методы терапии, которые применяются после операции для разрушения опухолевых клеток, успевших распространиться по организму – теперь они могли проводить менее калечащие операции при лечении многих видов рака. Сегодня эти системные методы терапии применяются также и до операции.

В течение последних десятилетий XX века хирурги разработали более совершенную оценку количества нормальной ткани, которую следует удалять во время операций по поводу рака, минимизировав ее. Такой же прогрессивный путь, какой прошла радикальная мастэктомия до лампэктомии, прошли и другие операции: сейчас удаление опухолей кости и мягких тканей рук и ног без проводится в большинстве случаев без ампутации, у большинства пациентов с ректальным раком удается избежать колостомии. Эти достижения стали возможными не только из-за лучшего понимания рака и более совершенных хирургических инструментов, но и в результате сочетания хирургической операции с химиотерапией и/или облучением.

До конца XX столетия диагностирование рака часто требовало «исследовательской хирургии» (диагностической операции), т. е. вскрытия брюшной полости с тем, чтобы хирург мог взять образцы ткани для тестирования на рак (биопсия). Начиная с 1970-х годов многие методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ), магниторезонансная (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-сканирование), стали использоваться для направления игл при проведении биопсии опухоли.

Сегодня врачи используют оптоволоконные инструменты с миниатюрными видеокамерами, позволяющими заглянуть внутрь тела. Хирурги могут оперировать с помощью специальных хирургических инструментов через узкие трубки, которые вводятся внутрь через небольшие разрезы на коже. Эти инструменты можно использовать как для осмотра, так и для манипуляций внутри брюшной полости (лапароскопическая хирургия) или грудной клетки (торакоскопическая хирургия). Подобный инструмент, эндоскоп, используют для удаления некоторых опухолей в толстой кишке, пищеводе или мочевом пузыре, вводя их внутрь через естественные отверстия тела, такие как рот или анус.

Изучаются и уже используются менее инвазивные способы разрушения опухолей без хирургического удаления. В криохирургии (также называемой криотерапией или криоабляцией) используется спрей жидкого азота или очень холодный зонд для замораживания и уничтожения аномальных клеток. Лазеры применяются для прорезывания ткани (вместо скальпеля) или для испарения (сжигания и разрушения) раковых образований шейки матки, гортани, печени, прямой кишки, кожи и других органов. При радиочастотной абляции радиоволны передаются через небольшую антенну, помещенную в опухоль, и убивают раковые клетки, нагревая их. 

>>> Читать статью: "Ранняя история рака"

>>> Читать статью: "Развитие современных знаний о причинах рака"

>>> Читать статью: "История эпидемиологии, скрининга и раннего выявления рака"

>>> Читать статью: "Эволюция лечения рака: гормональная терапия, иммунотерапия, целевая терапия"

>>> Читать статью: "Эволюция лечения рака: радиотерапия и химиотерапия"​

Использованная литература

* Encyclopedia Britannica. See entries on Medicine, History of Cancer.

* Lyons A. S., Petrucelli R. J. Medicine: An Illustrated History. New York: Harry N. Abrams Publishers; 1978.

* Shimkin M. B. Contrary to Nature: Cancer. For sale by the Superintendent of Documents, US.

* Kardinal C., Yarbro J. A conceptual history of cancer. Semin Oncol. 1979; 6: 396-408.

@American Cancer Society, 2014