Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

 

ВВЕДЕНИЕ

Томас Гибсон впервые описал атрезию пищевода (АП), связанную с трахеопищеводным свищом (ТПС) в 1697 году. Однако только в 1941 году Кэмерон Хейт впервые устранил хирургически эту аномалию, все попытки хирургов до этого были безуспешны. АП с или без ТПС остается наиболее распространенной врожденной аномалией пищевода. Хотя АП с или без ТПС является относительно редким заболеванием, эта сложная аномалия по-прежнему представляет собой серьезную проблему в педиатрической хирургии. В развивающихся странах у многих младенцев с АП и ТПС развивается пневмонит из-за позднего лечения.

Общая распространенность АП/ТПС варьируется от 1:2500 до 1:4500 живорождений. Подавляющее большинство случаев являются спорадическими, хотя заболеваемость у близнецов выше в 2,56 выше, чем у одиночек.

В течение последних десятилетий наблюдается улучшение выживаемости детей с данной аномалией. Это связано с достижениями в интенсивной терапии новорожденных, анестезией новорожденных, вентиляционной и питательной поддержкой, антибиотиками, хирургическими материалами и методами. Смертность ограничена в основном случаями, когда есть сопутствующие тяжелые аномалии. Следует отметить, что лечение АП зависят от уровня хирургической экспертизы и средств, доступных в конкретном центре или стране. Несмотря на увеличение числа пациентов с тяжелыми ассоциированными аномалиями, в центрах, обеспечивающих лучший уход за новорожденными, показатели выживаемости достигают 95%. Сегодня выживают практически все пациенты без сопутствующей тяжелой патологии. Более того, значительно снизилась смертность пациентов с очень низким весом при рождении, пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и младенцев с другими дефектами. Из-за увеличения выживаемости заболеваемость, связанная с восстановлением после хирургического лечения АП/ТПС, стала важной проблемой.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация аномалий АП определяется расположением атрезии и наличием связи с любой фистулой трахеи. Основываясь на этих параметрах, было описано пять различных вариантов. Первая классификация была опубликована Фогтом в 1929 году и была модифицирована Гросс в 1953 году. Основные типы врожденных АП:

• АП с дистальным ТПС (85%);
• изолированный АП без ТПС (8%);
• ТПС без атрезии или Н-тип ТПС (4%);
• АП с проксимальным ТПС (3%);
• АП с проксимальным и дистальным ТПС (<1%).

Понимание этих анатомических вариантов важно для выработки тактики лечения.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Успешное лечение аномалий пищевода требует знания их эмбриологического происхождения. Хотя достигнут значительный прогресс в лечении дефектов, наше понимание их этиологии еще не полно.

Первоначальная пищеварительная трубка (ППТ) возникает из примитивной энтодермы, а затем образует пищевод и трахею. Существует три основные теории, которые пытаются объяснить возникновение аномалии.

Первая теория гласит, что эвагинация дивертикула трахеи начинается с ППТ, которая быстро растет в хвостовом направлении, что приводит к отделению трахеи и пищевода. В контексте этого механизма трахеопищеводные мальформации являются результатом неудачи роста трахеи.

Другая теория предполагает, что образование мезенхимальной перегородки в корональной плоскости ППТ отделяет трахею вентрально и пищевод дорзально от дистального и проксимального концов ППТ. Провал этого процесса может привести к трахеопищеводной мальформации. В этих двух теориях АП образуется из-за клеточной перестройки оставшейся дистальной ППТ.

Третья теория объединяет элементы первых двух и предполагает, что быстрый рост дивертикула трахеи происходит в соответствии с мезенхимальной перегородкой ППТ, отделяющей трахею от пищевода. Однако, в отличие от предыдущих теорий, в этом механизме, как полагают, АП, возникает в результате потери части ранее сформированной трубки из-за регрессии по отношению к основной части эмбриона.

Хотя синдромные случаи АП/ТПС редки, изучение конкретных генетических аномалий может дать ценную информацию о нарушении процессов развития, ведущих к АП/ТПС. Существуют также молекулярные и морфогенетические факторы, связанные с АП, такие как апоптоз, гены Sox2, Shh, Gli-2, Gli-3, Pcsk5 и FOX и факторы транскрипции Nkx2.1 и Tbx4. Ошибка экспрессии этих генов или программ апоптоза, которые они регулируют, отвечает за АП.

Кроме того, предположительно, риск развития трахеопищеводных аномалий повышают факторы окружающей среды.

Для полного объяснения патофизиологии АП/ТПС необходимы дальнейшие исследования.

ДИАГНОЗ

Диагноз АП чаще всего выставляется в первые 24 ч жизни, но может быть поставлен и антенатально, и позже.

Ультразвуковое сканирование в настоящее время является обычным методом, используемым в рамках дородовой помощи между 16-й и 20-й неделями беременности. Подозрение на АП основывается на наличии полигидрамниона и отсутствии желудочного пузыря, но это неспецифические критерии. Ультразвуковые характеристики, с высокой вероятностью указывающие на АП/ТПС, наблюдаются только у небольшого меньшинства плодов с АП/ТПС (<10%) при пренатальном осмотре. Сочетание полигидрамниона и отсутствия желудочного пузыря в двух исследованиях дали скромные положительные прогностические значения в 44 и 56% соответственно.

Дилатация слепого дна верхнего сегмента атрезированного пищевода, «симптом верхнего мешка», также может наблюдаться во время глотания плода примерно на 32-й неделе беременности. Однако симптом верхнего мешка может не обнаружиться даже при специальном осмотре.

При проведении магниторезонансной томографии диагностическим критерием АП выступает не-визуализация внутригрудной части пищевода. Этот метод используется в дополнение к УЗИ из-за большого процента ложноположительных результатов. Даже с учетом технологически продвинутой визуализации не существует идеального метода пренатальной диагностики АП.

В родильном отделении основным признаком АП является невозможность продвижения орогастрального зонда дальше 11 или 12 сантиметров.

В дальнейшем наиболее важными клиническими признаками являются обильное слюноотделение, эпизоды цианоза и удушье во время грудного вскармливания. Подтверждение диагноза АП должно производиться простой рентгенографией грудной клетки с использованием воздуха в качестве контраста для проксимального мешка, чтобы избежать аспирации контрастной жидкости. Если имеет место дистальный ТПС, на снимках будет обнаруживаться воздух в желудке, а расширение живота может стать видимым.

В предоперационном периоде в качестве метода визуализации АП была предложена трахеобронхоскопия. Этот метод используется для определения анатомии ТПС по отношению к килю трахеи, для идентификации других аномалий дыхательных путей, для закрытия ТПС с помощью баллона, облегчения механической вентиляции и предотвращения как растяжения желудка, так и гастроэзофагеального рефлюкса. В случае предполагаемой изолированной АП бронхоскопия помогает исключить наличие проксимального ТПС.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

После установления диагноза АП младенца необходимо перевести в региональный педиатрический хирургический центр, имеющий отделение интенсивной терапии. Цель предоперационного лечения заключается в улучшении общего состояния новорожденного с тем, чтобы операция выполнялась в наилучших условиях.

Классификация и факторы риска

Существуют три основные классификации предоперационных рисков в отношении АП, это классификации Уотерстона, Монреальская и Шпитца.

Согласно Уотерстону, факторами риска, которые следует учитывать, являются вес при рождении (BW), наличие или отсутствие пневмонии и осложнений от сопутствующих врожденных аномалий. В этой схеме пациентов классифицируют следующим образом:

• группа A (BW> 2500 г без каких-либо других осложнений);
• группа B (BW между 1800 г и 2500 г без каких-либо других осложнений или BW> 2500 г с умеренной пневмонией/врожденной аномалией);
• группа C (BW <1800 г без каких-либо других осложнений или BW> 2500 г с тяжелой пневмонией/тяжелой врожденной аномалией).

В Монреальской классификационной схеме высокопрогнозируемыми считаются такие факторы, как зависимость от механической вентиляции (MV) и связанные с ней врожденные аномалии. Пациенты классифицируются следующим образом:

• группа I (изолированная большая аномалия, изолированная зависимость от MV или наличие несущественных аномалий);
• группа II (наличие серьезных врожденных аномалий или зависимость от MV, связанная с одной большой аномалией).

Шпитц разработал последний метод классификации, связав BW и сердечные аномалии (CA) в качестве факторов риска для АП. В этой схеме классификации пациенты делятся следующим образом:

• группа I (BW>1500 г без СА);
• группа II (BW<1500 г или присутствие СА);
• группа III (BW< 500 г с СА).

Эти системы классификации служат руководством для определения типа лечения для каждого случая АП. Некоторые авторы больше не считают BW фактором риска.

Сопутствующие врожденные аномалии

Наиважнейшее клиническое значение имеют часто встречающиеся аномалии, связанные с АП, которые могут значительно влиять как на лечение, так и на его результат. Неравное распределение аномалий между пациентами также важно с клинической точки зрения. У пациентов с изолированной АП без ТПС обнаруживают аномалии в 65% случаев, тогда как у пациентов с ТПС без атрезии (10%) они наблюдаются значительно реже.

Наиболее распространенная связанная мальформация возникает в сердечно-сосудистой системе (23% случаев), за ней следуют мышечно-скелетные мальформации (18%), аноректальные и кишечные мальформации (16%), пороки развития половых органов (15%), аномалии головы и шеи (10%), средостенные аномалии (8%) и хромосомные аномалии (5,5%). Из наблюдаемых сердечных аномалий наиболее распространенными являются дефекты межжелудочковой перегородки и тетрада Фалло.

Антибиотикопрофилактика

Колонизация пищеварительного тракта новорожденных с АП бактериальной флорой связана с установлением энтерального питания. Однако в участке пищевода, который присутствует у этих младенцев, были выделены штаммы Pseudomonas и Serratia. Поэтому таким пациентам показана антибиотикопрофилактика с использованием амоксициллина и клавуланата.

Неонатальный уход

Уход за новорожденным включает:

• стабилизацию респираторного статуса с предотвращением эндотрахеальной интубации;
• дренаж слепого проксимального пищеводного мешка;
• полулежащее позиционирование ребенка для минимизации риска гастроэзофагеального рефлюкса;
• аспирация скрытой фистулы дистальной трахеи.

Мониторинг жизненно важных признаков и сосудистого доступа также должен выполняться в качестве предупредительных мер.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение АП является срочным, но не чрезвычайным, за исключением недоношенных детей с респираторным дистрессом.

Первичная коррекция АП и ТПС является наилучшим вариантом лечения при отсутствии серьезных пороков развития. Стандартная правая заднелатеральная экстраплевральная торакотомия ниже кончика лопатки чрезвычайно полезна и позволяет восстанавливать сложные анатомические варианты.

Не существует идеальной замены пищевода. Тем не менее, заменитель должен функционировать как можно ближе к исходной ткани. Реконструкция пищевода с использованием только его атрезированных участков предпочтительнее использования любого другого материала, даже в случае многозонного АП. Однако это не всегда представляется возможным. Иногда используются трансплантаты из тощей или толстой кишки.

Ряд авторов предпочитают транспозицию желудка. Этот метод имеет преимуществом простоту, желудок легко поднимать до шеи для анастомоза. Основными недостатками являются респираторный дистресс и поздняя желудочная утечка.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В большинстве центров ребенок возвращается к интенсивной терапии новорожденных вентилируемым и с согнутой шейкой, чтобы уменьшить напряжение анастомоза. Когда анастомоз пищевода находится под напряжением, младенец в плановом порядке обездвиживается и механически вентилируется 5-7 дней после операции. Если хирург вставил трансанастомотическую питающую трубку, питание должно прогрессировать медленно, обычно оно начинается через 48 часов после операции. Когда ребенок способен глотать слюну, можно начинать оральное кормление.

Основными осложнениями в послеоперационном периоде являются утечки и стеноз анастомоза, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), нарушение моторики пищевода, рецидив свища, сколиоз, деформации грудной стенки и респираторные расстройства.

У некоторых пациентов послеоперационный период протекает без каких-либо отклонений, в то время как у других развиваются осложнения со стороны пищевода или респираторные заболевания, которые могут значительно повлиять на их здоровье и дальнейшую жизнь.

Анастомотические утечки

Анастомотические утечки могут быть незначительными и большими. Они наблюдаются у 15-20% пациентов, но представляют собой серьезное нарушение менее чем в одной трети случаев. Утечки возникают из-за небольшого рыхлого нижнего сегмента, ишемии кончиков пищевода, избыточного анастомотического напряжения, сепсиса, погрешности техники наложения швов, типа шовного материала, чрезмерной мобилизации дистального пакета и увеличения длины зазора.

Незначительные утечки в большинстве своем самостоятельно проходят в течение нескольких дней. Тем не менее, они связаны с большей частотой последующего развития стриктуры. Большие утечки могут вызвать пневмоторакс и требуют установки дренажа или ранней торакотомии.

Стриктуры пищевода

Анастомотические стриктуры – наиболее распространенная причина повторной операции у детей с АП/ТПС, они встречаются в 30-40% случаев.

Возникновение стеноза анастомоза чаще происходит у пациентов с многозонной АП, полагают, что это связано с тем, что анастомоз находится под напряжением. Между тем, определение стриктуры как мягкого радиологического сужения на контрастной эзофаграме не является общеупотребительным и может не иметь клинической значимости для врача или пациента, который может хорошо глотать.

Для лечения может потребоваться последовательная эндоскопическая дилатация под общей анестезией.

ГЭР (гастроэзофагеальный рефлюкс)

ГЭР чрезвычайно распространен у детей в восстановительном периоде, он затрагивает 40-65% пациентов.

Полагают, что наличие значительного ГЭР частично объясняется внутренним дефицитом моторной функции самого пищевода. Однако, вполне вероятно, что ГЭР усугубляется хирургическим вмешательством и гастростомией, вызывая анатомическое изменение гастроэзофагеального перехода и его угла. Симптомы включают острые или хронические респираторные заболевания, регургитацию, повторяющуюся рвоту и задержку роста.

Лечение ГЭР может быть клиническим или хирургическим, последнее проводится примерно в 28% случаев.

Расстройство моторики пищевода

Нарушение моторики пищевода – очень распространенное долгосрочное осложнение у детей с АП/ТПС, оно обнаруживается у 75-100% пациентов после операции. Аналогичным образом, у пациентов, перенесших какую-то форму замены пищевода, часто встречается нарушение моторики с такими симптомами, как аспирация, дисфагия или закупорка пищевого болюса. Дисфункция пищевода и желудка может рассматриваться как причина ГЭР.

Деформация грудной клетки и сколиоз

Деформации грудной клетки и позвоночника могут быть очень выраженными, они могут быть следствием непреднамеренного врачебного упущения, поскольку часто проявляются намного позже. Открытая торакотомия может приводить к значительному скелетно-мышечному нарушению, если не принять необходимые хирургические меры. Сопутствующие аномалии позвонков могут также способствовать деформации грудной клетки или позвоночника, непосредственно влияя на ребра и позвоночный столб.

Респираторные расстройства

Респираторные заболевания в восстановительном периоде связаны с выделениями, вызванными трахеомаляцией, аспирацией, обусловленной нарушением перистальтики пищевода и стенозом пищевода, рецидивом ТПС или ГЭР.

Первичные респираторные осложнения, такие как рецидивирующий бронхит, пневмонии, охриплость, ежедневный кашель и бронхоэктазы, распространены у пациентов после операции по устранению АП, но со временем частота их снижается.

ВЫВОД

Лечение АП в течение многих лет совершенствовалось. Тем не менее, пока не создано идеальной хирургической операции для устранения этой врожденной аномалии. Поиск более простых, менее обременительных и более эффективных методов лечения АП тесно связан с трудностями в обеспечении сложным оборудованием и квалифицированным персоналом для последующего наблюдения за пациентами.

Сведения о долгосрочных результатах оперативного лечения ограничены. В первые пять лет оказывает влияние ГЭР, в последующие десять лет он постепенно уменьшается. Заболевания, проявляющиеся в долгосрочном периоде, включают также рецидивирующие респираторные инфекции, трахеомаляцию, дисфагию и удушье. Каждая из этих патологий уменьшается в течение длительного периода наблюдения, лишь дисфункция пищевода может оставаться проблемой пожизненно.

Действительно, хотя АП, в первую очередь, затрагивает пациентов в неонатальном периоде, послеоперационные осложнения могут приводить к общим гастроэнтерологическим расстройствам, которые требуют долгосрочного наблюдения специалистами.

Таким образом, определение факторов риска сложной эволюции восстановления АП/ТПС может положительно повлиять на долгосрочный прогноз у этих пациентов, с вероятностью избежать соответствующих гастроэнтерологических симптомов во взрослой жизни. Знание факторов риска позволит идентифицировать пациентов, которые могут извлечь выгоду из более интенсивной последующей программы восстановления. Многое еще предстоит понять об АП.