Пер. с англ. Н. Д. Фирсовой  (2019)

Введение

Склеродермия означает «твердая кожа». Термин «локализованная склеродермия» в качестве основного диагноза относится к тому факту, что эта группа патологий локализована на коже без вовлечения внутренних органов. Иногда термин «морфея» используется взаимозаменяемо с локализованной склеродермией, создавая некоторую путаницу. Морфея, по сути, является лишь одним конкретным типом локализованной склеродермии. Важно понимать, что локализованная склеродермия отличается от формы склеродермии, которая поражает внутренние органы, называемой системным склерозом, или, как часто неправильно говорят, системной склеродермией. Локализованная склеродермия обычно поражает только кожу, хотя в некоторых случаях могут быть задействованы нижележащие мышцы и ткани (подкожная морфея). Локализованная склеродермия не является смертельным заболеванием, но качество жизни часто ухудшается из-за изменений внешнего вида кожи, возникновения суставных контрактур, влияющих на движение, и, редко, серьезных деформаций лица и конечностей.

Что такое локализованная склеродермия?

Локализованная склеродермия характеризуется воспалением и утолщением кожи из-за чрезмерного отложения коллагена. Коллаген – это белок, обычно присутствующий в коже, он обеспечивает ей структурную поддержку. Когда производится слишком много коллагена, кожа становится жесткой и твердой.

Что служит причиной локализованной склеродермии?

Причина неизвестна. Заболевание не инфекционное и не может распространяться путем прикосновения или контакта с пациентом. Это не наследственная патология; однако в редких случаях подобные проблемы могут присутствовать у родственников. Считается, что это аутоиммунное заболевание, но, кроме присутствия в крови аутоантител (схожих по своему характеру с теми, которые обнаруживаются при некоторых внутренних болезнях), у пациентов нет других известных или глубоких дефектов иммунной системы.

Виды локализованной склеродермии

Названия и термины при локализованной склеродермии широко варьируются, вызывая путаницу. Пациентам часто говорят, что у них «склеродермия», что может их испугать. Пациент с только что установленным диагнозом может думать, что у него системный склероз, и развивается поражение внутренних органов. Это неправда.

Существует четыре основных типа локализованной склеродермии. Каждый тип характеризуется формой и количеством пораженной кожи.

• Морфея – это наиболее распространенный тип локализованной склеродермии. Он представлен одним или несколькими (3-4) пятнами утолщения кожи с различной степенью пигментации. Некоторые области темнее, а другие светлее, чем окружающая нормальная кожа. Часто поражение кожи не слишком жесткое на ощупь. Обычно оно безболезненно, но может присутствовать зуд. Границу фиолетового цвета можно увидеть, когда поражения все еще очень активны и расширяются. Иногда врачи классифицируют морфею далее на подтипы, в зависимости от формы или глубины поражений. Например, каплевидная морфея относится к участкам поражения кожи в виде капель, тогда как подкожная морфея указывает на существенное вовлечение более глубоких тканей с относительным сохранением вышележащей кожи. Подкожный тип в очень редких случаях может распространяться глубоко в мышечные ткани, но это не указывает на вовлечение внутренних органов.
• Генерализованная морфея. Генерализованная морфея включает в себя более крупные участки кожи, чем морфея, иногда охватывает большую часть поверхности тела. У некоторых пациентов с генерализованной морфеей также имеется полоса утолщения на руке или ноге, что бывает при линейной склеродермии, другом типе локализованной склеродермии. Более того, отдельные пятна морфеи часто встречаются при линейной склеродермии. Следовательно, у пациентов может наблюдаться сочетание различных типов поражения кожи, хотя один тип локализованной склеродермии обычно преобладает. Пациенты с генерализованной морфеей из-за большой площади поверхности могут столкнуться со значительным косметическим дефектом (много темных и светлых участков кожи). Кроме того, из-за утолщения кожи над суставами у пациентов может быть ограничена функция суставов.
• Линейная склеродермия. Линейная склеродермия, как следует из названия, представляет собой полосу или линию утолщения кожи. Он может распространяться глубоко в кожу и даже вовлекать нижележащие мышцы. Полоса утолщенной кожи чаще встречается на ногах и руках и при пересечении суставов может мешать правильному движению в них. В редких случаях линейная склеродермия может быть серьезной проблемой у детей, особенно когда она распространяется глубоко в кожу. Иногда по причинам, которые пока еще непонятны, линейная склеродермия задерживает рост лежащих в основе костей у детей, которые все еще находятся в активной фазе роста.
• En Coup de Sabre («Рубец от удара саблей»). Необычная форма линейной склеродермии на лице или коже головы может выглядеть как белая линия, называемая «en coup de sabre». Это французский термин. Некоторые считают, что этот вид полностью отличается от линейной склеродермии. En coup de sabre может быть очень разрушительным, например, когда он приводит к атрофии (потере тканей) лица у детей; в этот процесс могут быть вовлечены язык и рот. Редко это состояние связано с нарушением роста лицевых костей, что потенциально может привести к значительным деформациям. Наблюдается некоторое сходство между en coup de sabre и редкой атрофией лица, известной как синдром Парри-Ромберга.

Как диагностируется локализованная склеродермия?

Врачи, знакомые со склеродермией или являющиеся экспертами по диагностике кожи, могут без труда установить диагноз после тщательного обследования. В некоторых случаях для подтверждения диагноза могут потребоваться дополнительные тесты. Эти тесты могут включать в себя взятие небольшого образца кожи (биопсия) и несколько образцов крови. Важно изучить всю поверхность кожи, чтобы была сделана полная запись того, что присутствует вначале (базовая запись). Также ценна фотодокументация.

Прогноз: чего ожидать?

Морфея встречается во всех возрастных группах, чаще у женщин. У большинства пациентов появляется только одно или два утолщения, которые выглядят темнее или светлее окружающей кожи, может также наблюдаться желтое обесцвечивание. Изменения цвета кожи могут длиться годами, несмотря на улучшение и смягчение кожи. В целом, морфея имеет тенденцию вовлекать поверхностные слои кожи. Пациенты с морфеей чувствуют себя достаточно хорошо, но рекомендуется периодическое наблюдение. В редких случаях у пациентов появляются новые пятна и, по существу, развивается генерализованная морфея. Такая эволюция к генерализованной морфее чаще встречается у женщин.

Генерализованная морфея встречается во всех возрастных группах, и у пациентов с этим типом, как ожидается, будут более продолжительные периоды активности заболевания, в большинстве случаев они длятся несколько лет. Генерализованная морфея представляет собой нечто большее, чем просто большее количество поражений морфеей, это скорее тенденция к объединению поражений. Области утолщения кожи при генерализованной морфее имеют тенденцию становиться слитыми, иногда затрагивая большую часть поверхности тела, и глубина вовлечения, как правило, больше, чем при морфее. Рекомендуется периодическое наблюдение.

В зависимости от степени поражения кожи у пациентов с генерализованной морфеей могут наблюдаться серьезные нарушения, вызванные обширным уплотнением кожи. В конце концов, как и в случае с морфеей, ожидается смягчение кожи, но изменение ее цвета может продолжаться в течение многих лет и даже оставаться постоянным. Это связано с тем, что повышенное количество пигмента сохраняется в более глубоких слоях кожи и не может быть легко удалено отбеливающими средствами.

Линейная склеродермия чаще встречается у детей и подростков. Около 80% пациентов с диагнозом линейная склеродермия моложе 20 лет. Женщины страдают примерно в четыре раза чаще мужчин. Линейная склеродермия может вызвать серьезные осложнения. Линейные участки утолщения кожи могут распространяться на нижележащие ткани и мышцы у детей, что препятствует росту пораженной ноги или руки. Поверхностные изменения кожи аналогичны изменениям, описанным для морфеи и генерализованной морфеи. Обширные поражения линейной склеродермии, пересекающей линии суставов, могут ухудшить движение в этом конкретном суставе. Если при помощи физической терапии не предпринимаются постоянные усилия для поддержания полного диапазона движений в пораженном суставе, это осложнение может стать постоянным и привести к тому, что в пораженном участке (например, локоть, рука, палец и т. д.) разовьется контрактура. Многие пациенты с линейной склеродермией, особенно с началом заболевания в более старшем возрасте, будут иметь только незначительные изменения кожи, ее минимальное утолщение. Линейная склеродермия остается активной в течение двух-пяти лет, но в некоторых случаях дольше. Иногда у пациентов появляются рецидивы после периода, который считался неактивным заболеванием. Это чаще наблюдается у пациентов с en coup de sabre.

En coup de sabre – потенциально самая тяжелая форма локализованной склеродермии, поскольку она затрагивает лицо и кожу головы. Дефект может быть умеренным, в виде легкой атрофии кожи. Однако, в зависимости от расположения на лице, это может привести к значительным проблемам, особенно у детей. Вполне возможно, что это не тип линейной склеродермии, а самостоятельная единица. Если поражение располагается на коже головы, оно может вызвать различные степени выпадения волос. Поражение лица может привести к вдавливанию поверхности кожи, особенно на лбу. Процесс может распространяться на нижележащую кость. Могут возникать рецидивы, даже когда кажется, что болезнь перешла в ремиссию.

Может ли локализованная склеродермия пройти?

Как правило, локализованная склеродермия является самоограничивающейся проблемой, по крайней мере, с точки зрения активности процесса; пигментные изменения, вероятно, останутся. Иногда в течение нескольких лет могут появиться новые поражения, но в конечном итоге процесс вовлечения новых участков затухает. Единственное возможное исключение из этого утверждения – это en coup de sabre, этот вариант может быть непредсказуемым и снова активизироваться, спустя много лет или десятилетий после появления.

Есть ли другие осложнения локализованной склеродермии?

У некоторых пациентов с локализованной склеродермией (от 10 до 20% по разным оценкам) во время заболевания развивается боль в суставах (артралгия). Боль не ограничивается только суставами под пораженной кожей, она может затрагивать и другие суставы, например, колени, запястья и даже позвоночник.

Изредка это осложнение возникает еще до появления кожных поражений, что приводит на какое-то время к путанице с ревматоидным артритом. В конце концов, боли в суставах утихают, даже несмотря на новые кожные поражения, но сообщается о связи заболевания с артритом позвоночника. Аналогичным образом, крайне маловероятно, что у пациентов с локализованной склеродермией развиваются тяжелые системные (внутренние) патологии, такие как ревматоидный артрит, красная волчанка или системный склероз (внутренняя форма склеродермии). Тем не менее, важно признать, что морфея и другие типы локализованной склеродермии могут сопровождать некоторые из этих системных заболеваний, включая системную красную волчанку, системный склероз и пузырные дерматозы. Была обнаружена связь с паразитарной инфекцией (токсоплазма). Это не означает, что у пациентов с локализованной склеродермией развиваются эти болезни, однако это подчеркивает необходимость последующего наблюдения и периодических обследований, особенно у пациентов, у которых по-прежнему возникают активные проблемы с кожей или появляются новые повреждения.

Существуют ли какие-либо тесты, подтверждающие диагноз локализованной склеродермии?

Диагноз локализованной склеродермии в основном распознается визуально, хотя часто назначают биопсию, чтобы продемонстрировать увеличение отложения коллагена и другие изменения, обнаруживаемые при микроскопическом анализе кожи. Биопсия также помогает определить, является ли заболевание все еще активным. Тем не менее, поражения кожи могут расширяться, даже если биопсия не показывает каких-либо существенных изменений. Процедура биопсии кожи включает в себя сначала обезболивание кожи с помощью инъекции анестетика (например, лидокаина), а затем изъятие небольшого (3-4 мм) круглого участка кожи с помощью специального устройства (биопсийного пистолета). Как правило, если нет глубоких поражений кожи, обширные биопсии не требуются. Швы при маленьких биопсиях необязательны. Любая биопсия приведет к маленькому шраму.

Важно искать физические признаки внутреннего типа склеродермии (системный склероз), такие как уплотнение кожи на всех пальцах (склеродактилия) и на лице (без изменения цвета). Есть и другие подсказки, которые можно выявить во время первоначального осмотра. Например, пациенты с локализованной склеродермией не имеют типичных изменений у основания ногтей, которые являются общими при заболевании внутренней формой (системный склероз): крошечные изменения кровеносных сосудов, которые требуют специальной увеличительной линзы для обнаружения. Другой важный вопрос – есть ли у пациентов феномен Рейно. Это относится к неспособности рук пациента противостоять воздействию холода, так что пальцы могут побледнеть или даже испытать онемение и боль и/или временно приобрести синеватый вид даже при умеренно низких температурах, при прикосновении к холодному напитку или какому-то предмету из морозильника. Пациенты с локализованной склеродермией обычно не имеют феномена Рейно, который присутствует у большинства пациентов с системным склерозом.

Может быть проведено несколько анализов крови, которые, в случае отклонения от нормы, помогают определить, насколько активно заболевание и насколько оно может распространяться или затягиваться. Эти анализы включают определение количества эозинофилов в крови, уровня иммунных белков (иммуноглобулинов) и различных аутоантител в крови: антиядерных антител (ANA), антител к одноцепочечной ДНК (ssDNA) и антигистоновых антитела. Эти тесты не являются специфичными для локализованной склеродермии и могут быть аномальными при других состояниях, включая внутренний тип склеродермии. Тем не менее, специфические антитела, которые распространены при системном склерозе (как правило, антицентромерные антитела или анти-топоизомераза или SCL70), как ожидается, будут отрицательными у пациентов с локализованной склеродермией.

Какие лекарства доступны?

Не существует абсолютного лекарства от локализованной склеродермии. Абсолютное излечение можно определить как не только полную стабилизацию поражений кожи, но и исчезновение изменений, которые произошли в коже, под кожей, и любую связанную косметическую или функциональную деформацию. Однако стабилизация (неактивное заболевание) локализованной склеродермии действительно возможна. Перспектива и прогноз в целом довольно благоприятны. Во-первых, заболевание не смертельно, оно, по-видимому, не уменьшает продолжительность жизни и, за исключением крайне редких ситуаций, не связано с другим заболеванием, в которое вовлечены внутренние органы. Во-вторых, в большинстве случаев состояние самоограничено, и это определенно относится к отдельным участкам морфеи. В этих случаях лечение не требуется и не рекомендуется, за исключением некоторых смягчающих средств или, в некоторых случаях, умеренных местных стероидов. Поэтому системное медикаментозное или другое лечение (например, ультрафиолетовое облучение) предназначается только для более обширных форм локализованной склеродермии. Есть много публикаций, которые ссылаются на благоприятные результаты использования определенных лекарств, но в действительности они не подтвердили свою эффективность. Примеры этих лекарств: фенитоин (Дилантин), системные кортикостероиды (кортизон), противомалярийные препараты (плакенил, хлорохин), циклоспорин, д-пеницилламин, антибиотики (предположительно для лечения основной проблемы болезни Лайма) и витамин Е. Доказано, что ранее применявшаяся терапия на основе витамина D (с кальцитриолом) не работает. В последнее время появились хорошие новости для пациентов с обширным заболеванием, которым требуются проверенные лекарства и другие вмешательства. Метотрексат (как противовоспалительное средство) доказал свою эффективность у детей с активной и обширной (и глубокой) морфеей. Он имеет некоторые побочные эффекты и должен использоваться только тогда, когда это действительно необходимо. Ультрафиолетовый свет (существуют различные формы этой терапии в зависимости от используемой длины световой волны) также показал значительную перспективу у пациентов с активным заболеванием. Когда такое лечение не помогает или в других ситуациях есть другие лекарства, которые можно попробовать, несмотря на то, что они еще не доказали свою эффективность в ходе тщательных клинических исследований. Существует определенное согласие, что для сохранения полного движения пораженных суставов важна физиотерапия.

Источник:

Фонд «Склеродермия» благодарит Винсента Фаланга, доктора медицины Бостонского университета, за его вклад в эту брошюру.