Автор: Алан И. Лешнер

Пер. с англ. Н. Д. Фирсовой  (2018)

Научные достижения за последние 20 лет показали, что наркомания является хроническим рецидивирующим заболеванием, возникающим в результате длительного воздействия наркотических веществ на мозг. Как и многие другие заболевания головного мозга, зависимость включает в себя аспекты поведения и социального контекста, которые являются важными частями самого расстройства.

Поэтому наиболее эффективные подходы к лечению будут включать биологические, поведенческие и социально-контекстные компоненты. Признание зависимости как хронического рецидивирующего заболевания головного мозга, характеризующегося навязчивым поиском и употреблением наркотиков, может повлиять на общие стратегии общества в области здравоохранения и социальной политики и помочь снизить медицинские и социальные издержки, связанные со злоупотреблением наркотиками и наркоманией.

Драматические достижения в нейробиологии и поведенческих науках за последние два десятилетия произвели революцию в нашем понимании злоупотребления наркотиками и наркомании. Ученые определили нейронные цепи, которые включают действия каждого известного наркотика, и определили общие пути, на которые наркотики влияют. Исследователи определили и клонировали основные рецепторы практически для всех употребляемых наркотиков, а также естественные лиганды для большинства из этих рецепторов. Кроме того, они разработали многие биохимические каскады в клетке, которые следуют за активацией рецепторов наркотическими средствами. Исследования также начали выявлять основные различия между мозгом зависимых и не страдающих зависимостью лиц и указывать на некоторые общие для всех наркотиков элементы зависимости.

Это хорошие новости. Плохая новость – драматическое отставание между этими достижениями в науке и их оценкой широкой публикой, их применением в практике или в государственной политике. Существует большой разрыв между научными фактами и общественным восприятием злоупотребления наркотиками и наркомании. Например, многие, возможно большинство, считают злоупотребление наркотиками и наркоманию социальными проблемами, которые должны решаться только с помощью социальных мер, особенно через систему уголовного правосудия. С другой стороны, наука учит, что злоупотребление наркотиками и наркомания – это столько же проблемы со здоровьем, сколько и социальные проблемы. Следствием этого разрыва является значительная задержка в установлении контроля над проблемой злоупотребления наркотиками.

Частично отставание и последующее отсутствие связи происходят из-за обычной задержки передачи любых научных знаний в практику и политику. Тем не менее, есть и другие факторы, уникальные для сферы употребления наркотиков, которые усугубляют проблему. Одним из основных препятствий является огромная стигма, связанная с тем, чтобы быть потребителем наркотиков или, что еще хуже, наркоманом. Наиболее благоприятное общественное мнение о наркоманах – это жертвы социального положения. Тем не менее, более распространено мнение о том, что наркоманы – это слабые или плохие люди, не желающие вести нравственную жизнь и контролировать свое поведение и удовлетворение. Напротив, наркомания на самом деле является хроническим рецидивирующим заболеванием, для которого характерны навязчивый поиск и употребление наркотиков. Разрыв между мнением «плохой человек» и «страдающий хронической болезнью» огромен. Только один пример – есть много людей, которые считают, что зависимые люди даже не заслуживают лечения. Эта стигма и лежащий в ее основе моралистический тон значительно перекрывают все решения, связанные с употреблением наркотиков и их потребителями.

Еще одним препятствием является то, что некоторые люди, работающие в области профилактики злоупотребления наркотиками и лечения наркомании, также придерживаются укоренившихся идеологий, которые, хотя обычно отличаются по происхождению и форме от идеологий широкой общественности, могут быть столь же проблематичными. Например, многие из тех, кто работает с людьми, злоупотребляющими наркотиками, сами являются бывшими потребителями наркотиков, которые имеют успешный опыт лечения с помощью конкретного лечебного метода. Поэтому они могут усердно защищать общий подход, даже перед лицом противоречивых научных данных. На самом деле, существует множество эффективных методов лечения наркомании, подтвержденных клиническими испытаниями.

Несмотря на эти трудности, мы можем и должны преодолеть это информационное разобщение, если мы хотим добиться реального прогресса в борьбе со злоупотреблением наркотиками и наркоманией. Настало время заменить идеологию наукой.

Злоупотребление наркотиками и зависимость как проблемы общественного здравоохранения

На самом общем уровне исследования показали, что злоупотребление наркотиками – это не только проблема здравоохранения, но также социальная проблема. Это влияет как на здоровье человека, так и на здоровье населения в целом. Употребление наркотиков имеет известные и серьезные негативные последствия для здоровья, как психического, так и физического. Но злоупотребление наркотиками и наркомания также имеют огромное значение для здоровья населения, потому что употребление наркотиков, прямо или косвенно, в настоящее время является основным средством передачи многих серьезных инфекционных заболеваний, в частности, синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), гепатита и туберкулеза, а также связано с насилием. Поскольку наркомания является такой сложной и распространенной проблемой здравоохранения, мы должны включить в наши стратегии общественного здравоохранения серьезные усилия в области образования и профилактики, лечения и проведения научных исследований.

Наука обеспечивает основу для таких подходов. Например, два больших набора мультисайтовых исследований продемонстрировали эффективность четко очерченных информационно-пропагандистских стратегий в изменении поведения людей с зависимостью, которое подвергает их риску заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), даже если они продолжают использовать наркотики и не хотят лечиться. Этот подход противоречит широко распространенному мнению о том, что наркоманы настолько недееспособны из-за употребления наркотиков, что не способны изменить свое поведение. Это также предлагает основу для улучшенных стратегий по снижению негативных последствий употребления инъекционных наркотиков для здоровья человека и общества.

Что имеет значение в зависимости

Научные исследования и клинический опыт многому научили нас о том, что действительно имеет значение для наркомании и где мы должны сосредоточить свои клинические и политические усилия. Однако слишком часто акцент делается на неправильных аспектах зависимости, и усилия по решению этой сложной проблемы могут быть сильно ошибочными.

Любая дискуссия о психоактивных препаратах неизбежно превращается в вопрос о том, вызывает ли конкретное лекарство физическую или психологическую зависимость. По сути, эта проблема вращается вокруг того, возникают ли драматические симптомы физической абстиненции, когда человек прекращает принимать наркотик, что обычно специалисты в этой области называют физической зависимостью. Часто следует предположение, что чем более выражены физические симптомы абстиненции, тем более серьезным или опасным является наркотик.

Это мнение устарело. Как с клинической, так и с политической точки зрения, не имеет большого значения, какие симптомы физической абстиненции возникают, если таковые имеются. Во-первых, даже те симптомы абстинентного синдрома, которые вызваны героиновой зависимостью, теперь можно легко устранить с помощью соответствующих лекарств. Во-вторых, и что более важно, многие из наиболее сильно вызывающих зависимость и опасных наркотиков не вызывают серьезных физических симптомов после отмены. Крэк-кокаин и метамфетамин являются яркими примерами: оба вызывают сильную зависимость, но прекращение их употребления приводит к небольшому количеству физических симптомов абстиненции, которые, разумеется, совсем не похожи на физические симптомы, сопровождающие отмену алкоголя или героина.

Что имеет огромное значение, так это то, вызывает ли наркотик то, что, как мы теперь знаем, является сущностью зависимости: навязчивый поиск и употребление наркотиков, даже несмотря на негативные последствия для здоровья и общественной жизни. Это те характеристики, которые в конечном итоге имеют наибольшее значение для пациента и на которые должны быть направлены лечебные усилия. Эти формы поведения также являются элементами, ответственными за широкие проблемы со здоровьем и социальные проблемы, которые вызывает наркомания.

Зависимость – это болезнь мозга

Хотя каждое изученное наркотическое средство обладает некоторым своеобразным механизмом действия, практически все злоупотребляющие наркотиками получают общие эффекты, прямо или косвенно, на одном пути в глубине мозга. Этот путь, мезолимбическая система вознаграждения, простирается от вентрального сегмента до прилежащего ядра с проекциями на такие области, как лимбическая система и орбитофронтальная кора. Активация этой системы, по-видимому, является общим элементом того, что заставляет потребителей наркотиков принимать наркотики. Эта деятельность не уникальна для какого-либо одного средства; все вызывающие зависимость вещества влияют на эту цепь.

Острое употребление наркотиков не только критически меняет функцию мозга, но и длительное употребление наркотиков вызывает серьезные изменения в работе мозга, которые сохраняются еще долго после того, как человек перестает принимать наркотик. Существенные эффекты хронического применения были определены для многих лекарств на всех уровнях: молекулярном, клеточном, структурном и функциональном. Зависимый мозг отчетливо отличается от мозга с отсутствием зависимости, что проявляется в изменениях его метаболической активности, доступности рецепторов, экспрессии генов и чувствительности к сигналам окружающей среды. Некоторые из этих длительных изменений головного мозга характерны для определенных веществ, в то время как другие являются общими для многих наркотиков. Общие эффекты зависимости от различных веществ в мозгу предполагают общие механизмы мозга, лежащие в основе всех зависимостей.

Эта зависимость связана с изменениями в структуре и функционировании мозга, что делает ее, по сути, болезнью головного мозга. Метафорическое переключение в мозге, по-видимому, происходит в результате длительного употребления наркотиков. Первоначально употребление наркотиков является добровольным поведением, но когда происходит это переключение, человек переходит в состояние зависимости, характеризующееся навязчивым поиском и употреблением наркотиков.

Понимание того, что зависимость по своей сути является следствием фундаментальных изменений в функционировании мозга, означает, что основной целью лечения должно быть либо обращение вспять, либо компенсация этих изменений мозга. Эти цели могут быть достигнуты с помощью лекарств или поведенческих методов лечения (поведенческие методы лечения были успешны в изменении функционирования мозга при других психобиологических расстройствах). Выяснение биологии, лежащей в основе метафорического переключателя, является ключом к разработке более эффективных методов лечения, в частности, лекарств от наркозависимости.

Но не только болезнь мозга

Конечно, зависимость не так проста. Зависимость не просто болезнь мозга. Это особое поражение головного мозга, для которого социальный контекст, в котором он развивался и выражается, является критически важным. Пример многих тысяч вернувшихся из Вьетнама ветеранов войны, которые были зависимы от героина, иллюстрирует эту точку зрения. В отличие от наркоманов на улицах Соединенных Штатов, лечить пристрастия возвращающихся ветеранов было относительно легко. Этот успех оказался возможен, потому что они стали зависимыми, находясь в обстановке, практически полностью отличной от той, в которую они вернулись. Дома в Соединенных Штатах они подвергались воздействию лишь нескольких условных сигналов, которые первоначально были связаны с употреблением наркотиков во Вьетнаме. Воздействие условных сигналов может быть основным фактором, вызывающим постоянную или повторную тягу к наркотикам и рецидивы употребления наркотиков даже после успешного лечения.

Последствия очевидны. Если мы понимаем зависимость как прототипическое психобиологическое заболевание с критическими биологическими, поведенческими и социально-контекстными компонентами, наши стратегии лечения должны включать биологические, поведенческие и социально-контекстные элементы. Необходимо не только лечить основное заболевание головного мозга, но также учитывать компоненты поведенческого и социального поведения, как и при многих других заболеваниях головного мозга, включая инсульт, шизофрению и болезнь Альцгеймера.

Хроническое рецидивирующее расстройство

Зависимость редко является острой болезнью. Для большинства людей это хроническое рецидивирующее заболевание. Полное воздержание на всю оставшуюся жизнь является относительно редким результатом одного эпизода лечения. Скорее нормальны рецидивы. Таким образом, к зависимости следует подходить больше как к другим хроническим заболеваниям, таким как диабет и хроническая гипертензия, чем к острым заболеваниям, таким как бактериальная инфекция или перелом костей. Это требование имеет огромное значение для оценки эффективности и результатов лечения. Рассмотрение зависимости как хронического рецидивирующего расстройства означает, что хорошим результатом лечения и наиболее разумным ожиданием является значительное снижение употребления наркотиков и длительных периодов воздержания, с редкими рецидивами. Это создает разумный стандарт успешного лечения – как и в случае других хронических заболеваний – контроль над заболеванием, а не излечение.